Introducción

Los sistemas de clasificación son fundamentales en todas las ciencias, ya que contienen los conceptos en los que se basa la teoría. Por esto, la clasificación de las enfermedades (nosologías) ha sido parte fundamental de la teoría y la práctica de la medicina y otras disciplinas. La clasificación nosológica permite tener una base conceptual sobre la cual ubicar lo que se está observando, y posibilita la comunicación entre la comunidad médica-científica y con los pacientes, así como la toma de decisiones acerca del tratamiento. También permite predecir la evolución, medir cambios, tomar registros y facilitar los métodos de investigación. En la nomenclatura médica, las categorías primarias de interés son los diagnósticos, ya que uno de ellos puede llevar a un síndrome, un trastorno o una enfermedad. La nosología psiquiátrica es importante, pues facilita los esfuerzos de búsqueda y comprensión de las bases de estos trastornos y, en el futuro, podría permitir comprender su etiología.

Los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales presentan una historia muy nutrida de la mano de la creación de la nosología o clasificación para las enfermedades médicas generales. El inicio de las clasificaciones tiene su origen en el reconocimiento de la enfermedad mental en descripciones del mundo antiguo, como la clasificación médica de Ayurveda 2000 años a.C. La evolución conceptual y el desarrollo de diversas teorías que buscaban explicar el origen, curso y pronóstico de la enfermedad mental llevaron al desarrollo de diferentes tipos de clasificaciones desde finales del siglo XIX y principios del siglo XX, cuando autores como Sigmund Freud, Eugen Bleuler y Jean-Martin Charcot creaban sus propias nosologías que evolucionaban hasta ser acogidas o aceptadas en una región geográfica o por un grupo de profesionales. Esto dificultaba la comunicación entre científicos y aumentaba la confusión, debido a que las mismas patologías se describían desde diferentes puntos de vista.

Uno de los autores más importantes en la construcción de un lenguaje común en la nosología en salud mental fue Kraepelin (Cárdenas Reyes, 2008), quien facilitó una mejor comprensión para el contexto de la investigación. Kraepelin aceptó siempre el carácter provisional e incompleto de las clasificaciones en enfermedad mental y especialmente de su nosología. La clasificación de este autor se produjo en 1899, sentando el fundamento para la nosología psiquiátrica actual (González, 2010; González-Morales, 2016).

Actualmente, la nosología de referencia en psiquiatría se encuentra contenida en el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que se realiza bajo supervisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y cuyo capítulo v está dedicado a los trastornos mentales. La última versión del DSM corresponde a la quinta edición (DSM-5).

Es importante mencionar que los profesionales de la salud mental han aceptado y acogido desde sus inicios al DSM por su naturaleza descriptiva. Sin embargo, mediante encuestas realizadas con profesionales de la salud se ha identificado que el 70 % de los evaluados prefería usar la CIE-10 en el trabajo clínico diario, contrario al 23 % que elegía el DSM-IV, probablemente debido a que los países participantes en las encuestas exigen el uso de este manual con fines administrativos y de facturación (Clark et al., 2017).

El desarrollo de estas clasificaciones se inició como una necesidad de recoger información en los censos, por lo que en el año 1953 el inglés William Far y el italiano Marc d’Espine fueron comisionados en Europa para diseñar una nomenclatura de casos de muerte, la cual pudiera ser replicada en todo el mundo. Desde entonces, dicha revisión se realiza cada 10 años. En 1948, la OMS asumió la responsabilidad de realizar la revisión de la CIE (Cárdenas Reyes, 2008). La versión más actualizada de la CIE corresponde a la undécima edición (CIE-11).

El censo de 1880 describió siete categorías de enfermedades mentales en Estados Unidos. En 1918 salió a la luz la primera clasificación psiquiátrica estandarizada. Casi cuatro décadas después, en 1952, se desarrolló el DSM-I, el cual surgió como desacuerdo a la nomenclatura dada por la OMS en 1948 en la CIE-6. En la década de 1980, el DSM-III realizó el primer intento de coordinarse con la CIE-9 para mejorar la comunicación y generar métodos de registro más convergentes, produciendo un sistema fenomenológico descriptivo, basado en criterios diagnósticos operacionales, explícitos, teóricamente neutrales y con un formato multiaxial. Fue con la aparición del DSM-II cuando la nosología cobró mayor importancia y repercusión en la forma de conceptualizar la psiquiatría como disciplina médica y método de acercamiento a su objeto de estudio (González-Morales, 2016).

En la actualidad, la CIE y el DSM buscan lograr una mayor uniformidad y compatibilidad (Molina, 2008). Se ha tenido en cuenta la necesidad de mejorar la utilidad clínica de la CIE (Reed, 2010), reconociendo las divergencias que su clasificación presenta con relación al DSM. En muchos países hoy se emplea la CIE-10, la cual es de uso obligatorio para el reporte de los datos de morbilidad básica (García, 2010), aunque se espera que la CIE-11, que se lanzó en mayo de 2019, entré en vigor el 1 de enero de 2022. Por su parte, el DSM-5 salió a la luz en mayo de 2013.

Discusión

El DSM y su énfasis en el ciclo vital

El DSM-5 recoge 216 trastornos mentales, mientras que la primera edición de este manual contenía 106 trastornos, evidenciando su aumento en los últimos 60 años. Este manual está organizado en tres secciones: i) uso clínico y forense, ii) criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos mentales y iii) medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios sobre la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa sobre la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio.

El DSM-5 elimina el sistema multiaxial que se popularizó con el DSM-IV-TR, debido a que generaba distinciones artificiales y era poco utilizado (Echeburúa et al., 2014). Esto pone en un mismo nivel los anteriores ejes I, II y III (trastornos psiquiátricos, trastornos de personalidad y otras condiciones medicas), mientras se adicionan notas separadas para consignar los factores de tipo psicosocial (anteriormente eje IV), así como el nivel de funcionamiento (anteriormente eje V). Otro cambio importante es la reestructuración en el orden de los capítulos, pues se agrupan los trastornos más similares y aparentemente relacionados entre sí, lo cual busca alinear al DSM-5 con la CIE-11.

La organización global de los capítulos en el DSM-5 tiene más consideraciones según el ciclo vital; al inicio se encuentran los trastornos del neurodesarrollo y al final los trastornos neurodegenerativos. Este nuevo manual también presenta cambios sustanciales frente a su antecesor, como la desaparición de algunas categorías diagnósticas o la inclusión de trastornos con poco apoyo empírico y que implican la medicalización de conductas consideradas normales.

Se requiere una sólida formación clínica para establecer un diagnóstico en el DSM-5 porque los criterios establecidos se refieren a síntomas, conductas, funciones cognitivas, signos físicos y combinaciones de síntomas que es preciso discriminar con exactitud de los cambios en la vida cotidiana, la adaptación a las diversas fases del ciclo evolutivo o las respuestas transitorias a las situaciones de estrés. (Echeburúa et al., 2014, p. 72).

El grupo de trabajo del DSM-5 reconoce que se trata de una clasificación en transición, con todas las imperfecciones que esto genera. Sin embargo, representa la mejor alternativa disponible en este momento para cumplir los múltiples objetivos que se proponen (clínicos, investigativos, de salud pública y médicos-legales). Se espera, más temprano que tarde, que la psiquiatría y la psicología clínica estén en condiciones de contar con una clasificación basada en etiologías o mecanismos etiopatogénicos que las acerquen a las demás ciencias de la salud (Silva, 2014).

Las utilidades de la CIE

Hoy en día 177 países utilizan la CIE-10 para clasificar enfermedades y problemas relacionados, lo cual permite tomar decisiones administrativas y epidemiológicas al comparar en contextos nacionales e internacionales la información en salud. La OMS utiliza dos clasificaciones internacionales: una para describir el estado de salud de las personas en términos de enfermedades y motivos de consulta (CIE) y la otra para describir el nivel de funcionalidad de las personas (CIF). La CIE-10 consta de 21 capítulos. El capítulo V se refiere a los trastornos mentales y del comportamiento, el cual contiene 10 grupos principales y 100 categorías diagnósticas (Gómez Rivadeneira, 2015). Cabe señalar que desde la quinta revisión de la cie en 1938 se presentó un capítulo denominado “enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos”. Desde este punto de partida ha sido sometido a diferentes revisiones y transformaciones hasta llegar a la concepción actual de la CIE-10 y la CIE-11 (Solé-Arrondo, 2002).

La CIE tiene tres usos principales: en el contexto clínico, en salud publica y en investigación. Para la elaboración de la CIE-11, el énfasis se hizo en la utilidad clínica con el objetivo de solventar los errores cometidos en la CIE-10 al tener dos textos con usos diferentes, uno de descripciones clínicas y diagnósticas (CDDG) y otro con criterios para la investigación (CDR). En las CDDG, la utilidad clínica se vio afectada por no tener criterios claros entre los diferentes grupos encargados de elaborar las categorías. En lo referente a la utilidad clínica, las CDDG se centran en aspectos como el valor al comunicar una condición entre profesionales, su implementación en la practica clínica y su utilidad en la selección de intervenciones.

Para darle cumplimiento al objetivo de mejorar la utilidad clínica, el Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS, el cual tenía la responsabilidad técnica de coordinar el desarrollo del capítulo sobre trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-11, creó un formulario para cada categoría en aras de proporcionar una combinación de información técnica, administrativa y clínica. En su presentación jerárquica, la CIE-11 se asemeja al DSM-5, aunque el primero incluye indicadores de funcionalidad, temporales y de gravedad. En el formulario implementado una de las secciones se refiere a las “características esenciales” que se podrían considerar como aquellos elementos necesarios para realizar un diagnostico con seguridad. Aunque estas listas de “características esenciales” se asemejan de alguna manera a los criterios diagnósticos en su estructura general, carecen en su mayor parte de los umbrales de duración específicos que caracterizan a los conjuntos de criterios diagnósticos del DSM-5 (First et al., 2015). Las pautas que brinda la CIE-11 están destinadas a retratar la forma como los profesionales en el área de la salud mental realizan el diagnóstico, es decir, parten desde el ejercicio flexible del juicio clínico. De igual manera, para la mayoría de los trastornos se evita determinar requisitos mínimos de un número de síntomas y, solo en algunos casos, se brindan umbrales de síntomas si estos se han establecido empíricamente o si existe algún argumento solido para dicho umbral.

Otro aspecto importante en la CIE-11 es el desarrollo. Si bien en el DSM-5 los trastornos se organizan según el ciclo vital (al inicio están los trastornos del neurodesarrollo y al final los trastornos neurodegenerativos), en la CIE-11 se especifican las “presentaciones de desarrollo”, en las que se describe cómo las presentaciones de los síntomas pueden diferir según la etapa en la que se encuentre el individuo, incluida la infancia, la adolescencia y la vejez. Sin embargo, cabe señalar que la presentación de la psicopatología no es estática y no está necesariamente sujeta al ciclo vital, por lo que muchos trastornos que son considerados de la edad adulta también pueden presentarse en la niñez, como es el caso de la depresión, en el cual el estado de ánimo es irritable y no deprimido, o el trastorno por estrés postraumático (TEPT), en el que los niños recrean el trauma a través del juego y no mediante “flashbacks” (First et al., 2015). Así mismo, muchos de los llamados trastornos de la infancia pueden persistir hasta la edad adulta con comorbilidad en su presentación, como es el caso del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno del espectro autista (TEA). También se consideran las diferencias de desarrollo en las distintas etapas de la niñez y las variaciones que se pueden presentar en pacientes geriátricos.

La OMS adelantó diferentes estudios con psicólogos y psiquiatras procedentes de países con diferentes ingresos económicos para determinar la utilidad clínica de las categorías diagnósticas propuestas, con el objetivo de generar un manual universal que responda a las diferencias culturales. De igual manera, otro acierto en la producción de la CIE-11 es la revisión simultánea en dos idiomas (inglés y español), lo cual permite evitar que se presenten sesgos de lenguaje en el producto final, posibilitando la revisión de las versiones preliminares y no de la versión final, como ocurrió con versiones anteriores (Reed et al., 2012).

Trastornos del neurodesarrollo en los manuales diagnósticos

De manera general e independientemente del manual que se consulte, los hoy llamados trastornos del neurodesarrollo hacen referencia a dificultades presentadas en la infancia o durante el periodo del desarrollo que interfieren con la adquisición de diferentes habilidades, capacidades o competencias. La denominación y ubicación en grupos diagnósticos determinados ha ido variando según la evidencia científica que respalda la presencia y permanencia de la condición a lo largo del ciclo vital. De igual modo, las características diagnósticas consideradas dependen de la evidencia científica acumulada desde la práctica clínica.

DSM-IV vs. DSM-5

Además de los cambios mencionados respecto al DSM-5, una de las variaciones mas notorias es el abandono en el uso de números romanos y el inicio del uso de números arábigos en la denominación del manual; este cambio se realizó con el objetivo de identificar de manera mas fácil las posteriores actualizaciones del manual (por ejemplo DSM-5.1), en las que la Asociación Americana de Psiquiatría actualmente se encuentra trabajando. Muchas de las nuevas variaciones en la versión actual de este manual están relacionadas con la inclusión, eliminación y agrupación de diferentes condiciones clínicas. Algunas de las categorías que incluyeron cambios radicales en su presentación son los “trastornos que se presentan en la infancia”. El DSM-IV incluía un apartado para los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. En este apartado se incluían el retraso mental, los trastornos del aprendizaje, el trastorno de las habilidades motoras, los trastornos de la comunicación, los trastornos generalizados del desarrollo, los trastornos por déficit de atención y del comportamiento perturbador, así como los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia y la niñez, el trastorno de tics, los trastornos de la eliminación y otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia.

El DSM-5 considera que los trastornos continúan a lo largo del ciclo vital, por lo que propone su visión evolutiva y cambia algunos de los criterios, especialmente en cuanto a la edad de su comienzo y de su continuación después de los 18 años, por lo que se reagrupan varias alteraciones de la infancia y la adolescencia en una estructura diferente denominada trastornos del desarrollo neurológico (Botero-Franco et al, 2016). Este grupo incluye los trastornos del desarrollo intelectual, los trastornos de la comunicación, los trastornos específicos del aprendizaje, el TEA, los trastornos motores y el TDAH.

Con relación a los trastornos del desarrollo intelectual, inicialmente el cambio más notorio en el DSM-5 es el nombre, dejando a un lado la denominación de retraso mental. Así mismo, el análisis diagnóstico se basa en el análisis funcional de la persona en los ámbitos práctico, social y conceptual. Aunque se tiene en cuenta el puntaje obtenido en pruebas psicométricas de inteligencia, este no desempeña un papel crucial para el diagnóstico y se da más énfasis al aspecto clínico. El nivel de severidad se define a partir del funcionamiento adaptativo del individuo que determina su nivel de supervisión requerido. Para los niños menores de 5 años, o aquellos a quienes no se les puede aplicar un instrumento estandarizado, se cuenta con la etiqueta de trastorno general del desarrollo. De igual manera, cuando se presentan problemas asociados que no permiten la realización de pruebas formales (ceguera, sordera, incapacidad motora), se emplea la etiqueta de discapacidad intelectual no especificada. Estas dos últimas son temporales y se deben de reevaluar con el tiempo.

En los trastornos de la comunicación, en el DSM-5 se observan cambios en la clasificación y denominación. Se elimina la distinción entre trastornos de la expresión y de la comprensión. También se incluye una nueva etiqueta denominada trastorno pragmático de la comunicación, que hace énfasis en la importancia del lenguaje en el contexto social. Respecto a los trastornos del aprendizaje, se deja a un lado su clasificación como trastornos individuales e independientes y se reúnen en una única categoría denominada trastorno especifico del aprendizaje, con especificadores según el área con mayor afectación. En cada habilidad académica se define el aspecto alterado, como es el caso de la lectura específica, en la cual se debe indicar si la dificultad se presenta en la precisión, la comprensión o la velocidad. Entretanto, se incluye un aspecto basado en el modelo de respuesta a la intervención en la cual, para poder establecer un diagnóstico de trastorno del aprendizaje, el niño o el adolescente debe haber tenido previamente una intervención dirigida a la dificultad. Otra de las novedades es la inclusión de especificadores de gravedad (leve-moderado-grave) según el deterioro y el impacto que la alteración genera en el funcionamiento global del individuo.

El TEA es una de las etiquetas más cuestionadas en el DSM-5, ya que reúne todos los trastornos generalizados del desarrollo del DSM-IV, en la que las condiciones como el trastorno autista, el trastorno de Asperger y del trastorno generalizado del desarrollo se incorporan en una misma categoría que se presenta en diferentes niveles de severidad, aludiendo al concepto de espectro (Londoño, 2019). Los criterios del DSM-5 son de gran utilidad para identificar los trastornos en niños mayores. Estos se pueden clasificar según el nivel de soporte requerido al analizar la comunicación social y las conductas repetitivas. En cuanto al TDAH, se presentan algunos cambios significativos, como el numero de síntomas para niños, adolescentes y adultos. Otro aspecto es el criterio de edad para la aparición de síntomas (< 7 años para el DSM-IV y £ 12 años para el DSM-5). De igual manera, en el DSM se explica la variabilidad de los síntomas y la gravedad según el contexto. El criterio E especifica que el TEA ya no es criterio de exclusión para TDAH y ahora pueden diagnosticarse y tratarse como comorbilidades.

CIE-10 vs. CIE-11

En el capítulo V de la CIE-10, la categoría de trastornos mentales y del comportamiento incluye diferentes grupos diagnósticos. Entre estos se encuentran: 1) el retraso mental; 2) los trastornos del desarrollo psicológico, en los que se incluyen los trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje, los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar, el trastorno especifico del desarrollo psicomotor, el trastorno especifico del desarrollo mixto, los trastornos generalizados del desarrollo y el trastorno del desarrollo psicológico sin especificación; 3) los trastornos del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia, que incluyen los trastornos hipercinéticos, los trastornos disociales y de las emociones mixtos, los trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia, los trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia, el trastorno de tics y otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

La CIE-11 se lanzó en mayo de 2019. Frente a sus novedades, la OMS ha actualizado sus apartados para el siglo XXI, reflejando los avances críticos en la ciencia y la medicina. De igual manera, pretende integrarse bien con las aplicaciones y los sistemas de información electrónicos de salud. Esta versión es totalmente digital y su proceso de elaboración y revisión marca un nuevo precedente en la elaboración del manual. La nueva versión de la CIE ha simplificado las categorías y ha incluido las descripciones para que se entiendan y comprendan fácilmente por diferentes profesionales de la salud, como un médico de primer nivel o una enfermera. Esto facilitaría la identificación y el tratamiento temprano de la enfermedad y reduciría las brechas en salud mental, lo que fue unos de los objetivos del DSM-5, especialmente en cuanto al trastorno del espectro autista (Lord et al., 2018).

Esta nueva versión digital cuenta con una plataforma enlazada directamente con el sitio web de la OMS (https://icd.who.int/browse11/l-m/es). El capítulo 6 lleva por título “trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo”. De manera general, la estructura de presentación de los diferentes grupos diagnósticos es similar al DSM-5, iniciando por los trastornos del neurodesarrollo y terminando con los trastornos neurocognitivos. El orden de los grupos es similar, con algunas convergencias y divergencias al incluir o excluir condiciones en otras categorías o como categorías independientes. Por ejemplo, la catatonia en el DSM-5 se incluye en el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, mientras en la CIE-11 es una categoría independiente. Otra diferencia grande es la inclusión en la CIE-11 del trastorno del juego, presentando diferencias entre el juego por apuestas y el uso de videojuegos (en línea o fuera de línea). La revisión minuciosa de los diferentes profesionales en salud mental evidenciará las diferencias, las virtudes y limitaciones de la nueva versión de la cie.

Frente a los trastornos del neurodesarrollo, la CIE-11 abarca los grupos de la CIE-10 de retraso mental y trastornos del desarrollo psicológico, con el agregado del TDAH. Se incluyen diferentes grupos diagnósticos, tales como los trastornos del desarrollo intelectual, los trastornos del desarrollo del habla o del lenguaje, el TEA, los trastornos del desarrollo del aprendizaje, el trastorno del desarrollo de la coordinación motora, el trastorno por hiperactividad con déficit de la atención, el trastorno por movimientos estereotipados, los tics o trastornos por tics primarios, el síndrome secundario del neurodesarrollo, otros trastornos especificados del neurodesarrollo y otros trastornos del neurodesarrollo sin especificación.

DSM-5 vs. CIE 11

Es importante mencionar algunos aspectos atinentes al desarrollo de ambos manuales. El diseño de los CDDG de la cie-11 coincidió en un periodo de tiempo con la producción del DSM-5, por lo que muchos grupos de trabajo de la CIE-11 formaban parte del grupo de expertos empleados para diseñar el DSM-5, en aras de minimizar las diferencias arbitrarias o aleatorias entre ambos manuales, aunque permitiendo algunas diferencias conceptuales justificadas (Reed et al., 2019). En la CIE-11, los grupos diagnósticos se denominaron de una forma ligeramente diferente de sus homólogos del DSM-5, aunque siguen siendo conceptualmente similares. Así mismo, se cambió la estructura de algunos capítulos y se reagruparon muchos trastornos. En ambos manuales, la secuencia de capítulos también se modificó para que los grupos relacionados de trastornos se ubicaran cerca unos de otros (Clark et al., 2017). Tanto en el DSM como en la CIE, los trastornos de la infancia y la adolescencia se ubican en su mayoría en un capítulo de trastornos del desarrollo neurológico, mientras el resto se distribuyen en otros capítulos según sus síntomas primarios, como es el caso del trastorno de ansiedad por separación que en ambos manuales se ubica en la categoría de trastornos de ansiedad.

Al analizar el apartado de trastornos del desarrollo neurológico de ambos manuales, se pueden observar algunas consistencias referentes a la presencia de grupos y trastornos específicos. También se identifican algunas divergencias en la denominación, la inclusión o la separación de algunas condiciones como trastornos independientes y no como parte de un grupo. La tabla 1 presenta los grupos y trastornos encontrados en ambos manuales, así como las diferencias en sus denominaciones.

Inicialmente se puede observar que de forma general ambos manuales guardan una línea similar en cuanto a la denominación de grupo y en algunos trastornos específicos. La discapacidad intelectual en el DSM o el trastorno del desarrollo intelectual en la CIE presentan características similares en su definición. Ambos manuales consideran el análisis a partir de la conducta adaptativa y consideran cuatro niveles de severidad (leve, moderado, grave y profundo). La CIE-11 especifica las desviaciones típicas por debajo de la media en pruebas estandarizadas debidamente normalizadas. Cuando no se cuenta con instrumentos estandarizados se puede dar mayor confianza al juicio clínico a partir de una evaluación apropiada de indicadores comparables de comportamiento. Otro aspecto importante en ambos manuales es la presencia de una condición para describir alteraciones cognitivas en niños menores de cuatro años, o cuando no se puede llevar a cabo una evaluación estandarizada (ceguera, sordera, problemas motores). Esta condición se denomina retraso general del desarrollo en el DSM o trastorno del desarrollo intelectual provisional en la CIE.

Al analizar los trastornos de la comunicación en el DSM o los trastornos del desarrollo del habla o del lenguaje en la CIE, se logra identificar que respecto al trastorno fonológico y al trastorno del desarrollo del habla ambos manuales aluden a dificultades en el lenguaje vinculadas con la ininteligibilidad del habla. Se hace énfasis en la presentación de estas dificultades en las primeras fases del desarrollo y no se producen o explican por otras afecciones congénitas o adquiridas. El trastorno del desarrollo de la fluidez del habla y el trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo) están referidos a alteraciones en el flujo rítmico o temporal del habla y se consideran los mismos factores para el análisis cualitativo. El trastorno del desarrollo del habla o el lenguaje y el trastorno del lenguaje se refieren a dificultades en la adquisición, comprensión y producción del lenguaje en sus diferentes modalidades (hablado o por señas). Solo el DSM-5 considera la presencia del trastorno de la comunicación social (pragmática), la cual alude a las dificultades en el uso social de la comunicación de tipo verbal y no verbal.

Para el TEA, tanto el DSM como la CIE emplean la misma denominación. Se hace énfasis en las dificultades persistentes en la interacción y en la comunicación social, así como en los comportamientos e intereses restringidos, repetitivos e inflexibles. Ambos manuales incorporan el autismo infantil y el síndrome de Asperger en una misma categoría (Reed et al. 2019), siendo esta una de las principales novedades. Los dos sistemas de clasificación concuerdan con la necesidad de especificar si el individuo tiene o no discapacidad intelectual o alteración del lenguaje. En el DSM-5 se hace por medio de especificadores, mientras en la CIE-11 se realiza a través de subcategorías. Solamente el DSM plantea la posibilidad de determinar el nivel de gravedad, que va desde el grado 3 “necesita ayuda muy notable” hasta el grado 1 “necesita ayuda”. Estos grados se determinan al analizar la comunicación social y los comportamientos restringidos y repetitivos. De igual forma, el DSM-5 reconoce explícitamente que el TEA puede ir acompañado de otros trastornos, incluidos trastornos genéticos —p. ej., síndrome de X frágil— y afecciones psiquiátricas —p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad— (Lord et al., 2018.)

El trastorno específico del aprendizaje y el trastorno del desarrollo del aprendizaje consignados en los dos manuales hacen referencia a dificultades significativas y persistentes en el aprendizaje de habilidades académicas (lectura, escritura, matemáticas). Estas se encuentran por debajo de lo esperado para la edad cronológica y el nivel general de funcionamiento intelectual. Los dos manuales especifican las alteraciones en la lectura, en las cuales se deben tener en cuenta aspectos como la precisión, la velocidad o la fluidez y la comprensión lectora. En la escritura, ambos manuales consideran la precisión ortográfica, la precisión gramatical, la puntuación y la organización, así como la coherencia en las ideas escritas. En las matemáticas, se consideran aspectos como el sentido número, la memorización de operaciones aritméticas, el cálculo preciso y el razonamiento matemático correcto. En el DSM-5 se debe especificar la gravedad del déficit (leve, moderado, grave) según el número de aptitudes académicas comprometidas y el tipo de dificultades.

Cabe señalar que ambos manuales tienen una visión del aprendizaje muy centrada en las habilidades escolares, dejando por fuera las fallas en el aprendizaje de conductas que no requieren enseñanza formal, en las que se podría reconocer la presencia de condiciones descritas en la literatura neuropsicológica, como el trastorno de aprendizaje no verbal (TANV).

En el DSM-5, los trastornos motores incluyen el trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) y el trastorno por movimientos estereotipados (TME), mientras en la CIE-11 son condiciones independientes, como se pudo observar en la tabla 1. Ambos manuales coinciden en que en el TDC se presentan dificultades en las habilidades motoras finas y gruesas (torpeza, lentitud, imprecisión), por debajo de lo esperado para la edad. El TME sigue un mismo hilo conductor en la definición respecto a los movimientos repetitivos, aparentemente guiados y sin objetivo que se dan durante el periodo del desarrollo. En el DSM-5 se debe determinar si el TME está asociado a una afección medica o genética y especificar el grado de afectación (leve, moderado, grave), según las medidas de protección requeridas para la protección ante respuestas autolesivas.

En la CIE-11, la entidad esencial de los trastornos por tics se ubica en las enfermedades del sistema nervioso. Sin embargo, en el apartado de trastornos del desarrollo neurológico se ubican los trastornos por tics primarios (TTP), debido a su alta co-ocurrencia con otras condiciones del neurodesarrollo y el inicio típico durante el periodo de desarrollo (Reed et al., 2019). En los TTP se encuentra el síndrome de Tourrette, el trastorno por tics motor crónico, el trastorno por tic fónico (vocal) crónico y los tics motores transitorios que concuerdan con los referenciados en el DSM-5. Tanto la CIE como el DSM coinciden en los tiempos de inicio de los síntomas y su duración, como es el caso del trastorno de tics transitorio, en el cual los síntomas deben estar presentes en un periodo de menos de un año.

En el TDAH, la CIE y el DSM intentan converger en una misma denominación. Así mismo, presentan similitudes en términos de tiempo, ya que los síntomas deben estar presentes al menos durante 6 meses y manifestarse antes de los 12 años. La CIE-11 no establece un mínimo de síntomas como sí lo hace el DSM-5 (inatención > 6, hiperactividad/impulsividad > 6). Ambos manuales concuerdan con las tres presentaciones, es decir, predominantemente con falta de atención, hiperactividad/impulsividad y combinado. El DSM-5 especifica el nivel de afectación (leve, moderado, grave) según la cantidad de síntomas presentes.

La CIE-11 incluye el “síndrome secundario del neurodesarrollo”. Este es un síndrome que conlleva características significativas de una alteración del neurodesarrollo que no cumple con los requisitos diagnósticos de ninguno de los trastornos específicos del neurodesarrollo y que se considera una consecuencia fisiopatológica directa de una condición de salud no clasificada en los trastornos mentales y del comportamiento. Esta categoría debe usarse además del diagnóstico para el presunto trastorno o enfermedad subyacente cuando los problemas del neurodesarrollo son lo suficientemente graves como para requerir una atención clínica específica.

Uso de propuestas transdiagnósticas

Aunque ambas clasificaciones buscan mejorar la detección temprana, incluir aspectos acordes al neurodesarrollo y las situaciones acordes al curso de vida, se requiere un aporte a ambas clasificaciones para que incluyan otros aspectos que mejoren la percepción de otros determinantes que están relacionados con la génesis de las entidades y con su recuperación. Estos conceptos pueden aludir a aspectos cognitivos, emocionales, de aprendizaje, o a situaciones, procesos y mecanismos transdiagnósticos que subyacen a los trastornos emocionales y a otros trastornos mentales (Sandín et al., 2012).

Lo anterior ha alimentado críticas como la de una posición ideológica que ubica el comportamiento en el centro de los enfoques científicos y de las terapéuticas consecuentes (Ferrari, 1997), incluso planteándolo como una metacategoría (en el caso de los trastornos del neurodesarrollo), excluyendo así la dimensión psíquica y restringiendo las acciones terapéuticas a la intervención farmacológica y la reeducación o el entrenamiento (Ribas, 1993). En este sentido, la propuesta de buscar un transdiagnóstico que integre ambas clasificaciones busca enfatizar en aspectos relacionados con los procesos de salud y enfermedad que a veces sobrepasan los aspectos biológicos, fisiológicos y estructurales.

La Comisión de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud los define de la siguiente forma:

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas poner en marcha para hacer frente a la enfermedad. Estas circunstancias, a su vez, están determinadas por un conjunto más amplio de fuerzas: la economía, las políticas sociales y la política (OMS, 2008).

El modelo bioecológico transaccional muestra que múltiples factores en el macrosistema, por ejemplo la aceptación de la violencia; en el exosistema, por ejemplo la violencia en el barrio; en el microsistema, por ejemplo el estrés parental, y en el individuo, por ejemplo el sexo y el temperamento de un individuo pueden constituir factores de riesgo o protección al interactuar entre sí, en los que un desequilibrio negativo causado por exceso de riesgos y ausencia de factores protectores puede incrementar la probabilidad de exposición a la violencia (Cicchetti y Toth, 2005).

Los factores cognitivos, emocionales y comportamentales intersectan, aludiendo al concepto de interseccionalidad (Holman y Walker, 2020) con aspectos familiares, y estos, a su vez, con los dominios de los determinantes sociales que se agrupan e interactúan, causando un determinismo recíproco frente a la forma de enfermar y de recuperarse, lo que se espera que sea un aporte más claro de nuevas clasificaciones de diagnóstico que centren la existencia humana como eje de intervención.

Conclusiones

Esta revisión ha permitido relacionar las diferencias y similitudes presentadas por los manuales diagnósticos más utilizados en salud mental, que son la CIE y el DSM, en sus versiones más recientes. Contar en su práctica diaria con dos manuales sincronizados y que apunten a una mirada convergente de la enfermedad facilitaría la comunicación entre los equipos interdisciplinarios de investigadores y clínicos que trabajan en el contexto de la salud mental, disminuyendo la denominación ambigua de categorías diagnósticas.

De manera general, esta revisión permitió identificar que tanto la CIE-11 como el DSM-5 presentan una estructura similar basada en el ciclo vital, así como similitudes y diferencias en algunos grupos diagnósticos. En este trabajo se logró establecer un paralelo en los trastornos del neurodesarrollo en ambas clasificaciones. Al analizar en retrospectiva, la CIE-8 y el DSM-II representaron el punto más alto de la armonización entre los dos sistemas y, tanto la OMS como la APA, evidenciaron un reclamo histórico legítimo sobre los fundamentos intelectuales de las clasificaciones modernas de los trastornos mentales (Clark et al., 2017). La CIE-10 y el DSM-IV fueron conceptualmente muy similares, pero también presentaron diferencias importantes. Esto se evidenció en que, de 176 categorías diagnósticas compartidas por los dos sistemas, solamente la categoría del trastorno de tic transitorio fue idéntica. Actualmente, en el DSM-5 y en la CIE-11, los trastornos del desarrollo neurológico enumeran las mismas categorías diagnósticas con algunas diferencias conceptuales, evidenciando el trabajo articulado entre los grupos que participaron en el diseño y la consolidación de las clasificaciones.

Las descripciones más breves y simples de la CIE-11 podrían usarse cuando el tiempo y la conveniencia clínica práctica sean la prioridad. Los conjuntos de criterios más estructurados del DSM-5 serían el estándar para la investigación, la medicina forense y aquellos entornos clínicos que permitieran establecer un diagnóstico más preciso y confiable. El objetivo principal que cumpliría la CIE-11 debería servir como un sistema médico superior para la comprensión de los trastornos mentales, implementando un sistema de clasificación coherente con el DSM5 (Doernberg y Hollander, 2016). No obstante, tomar el DSM-5 como referente de trabajo para el desarrollo de la CIE-11 podría haber sido un gran error, ya que el DSM-5 ha presentado un sesgo para aumentar la sensibilidad incluso reduciendo la especificidad. De igual modo, se ha considerado que la aAPA se apresuró en la publicación de su manual, pues al diseñarse no se contaba con las pruebas clínicas adecuadas, por lo que se esperaba que la CIE-11 estableciera un estándar más alto de evidencia científica, aspecto que se logró solucionar con los diversos estudios realizados en todo el mundo, con diferentes profesionales y en países con diferentes niveles de ingresos (Frances y Nardo, 2013).

La armonización de ambos manuales en los trastornos del neurodesarrollo permitiría generar datos de prevalencia más precisos, designar recursos económicos para la investigación en procesos de intervención farmacológica y no farmacológica, así como aumentar los esfuerzos en el trabajo de salud pública dirigida la promoción de la salud, la prevención y la detección temprana de la enfermedad. De igual manera, es importante mencionar que la armonización de los dos manuales y la perspectiva del CIE-11, centrada en los diferentes momentos del desarrollo, facilitaría el seguimiento más extenso a diferentes condiciones que se siguen presentando incluso en la vida adulta, como el TDAH, del cual todavía se desconocen su forma de presentación y otras características particulares propias del ciclo vital.

Otro aspecto interesante que puede permitir la armonización de los manuales diagnósticos en lo social es la consolidación de diferentes grupos de autoayuda para las personas que presentan diferentes diagnósticos, pero principalmente para los cuidadores primarios de esta población que pueden presentar diferentes niveles de ansiedad, depresión, sobrecarga y otras manifestaciones físicas, producto del tiempo dedicado al cuidado de niños con diferentes trastornos del neurodesarrollo; se ha evidenciado que estrategias como la escuela de padres pueden disminuir los síntomas asociados en los cuidadores (García Mesa et al., 2021) y se convierten en una herramienta terapéutica importante. En el ámbito investigativo otro aspecto importante que se facilita con la armonización de los manuales es la ampliación de los grupos de investigación y la contrastación de los resultados independientemente de los criterios utilizados para la recolección de las muestra, lo que permitirá caracterizar de manera más precisa, establecer técnicas de intervención novedosas y generar espacios de apropiación del conocimiento con datos más precisos (Delgado-Reyes et al., 2020).

Finalmente, los autores esperan que este trabajo permita actualizar a los diferentes profesionales de la salud mental que trabajan con niños, niñas y adolescentes en las diferencias y similitudes entre la CIE-11 y el DSM-5, reconociendo que será la practica clínica la que, al utilizar ambos manuales, irá determinando los aspectos positivos y negativos de su uso.

Referencias

Botero-Franco, D., Palacio-Ortiz, J., Arroyave-Sierra, P. y Piñeros-Ortiz, S. (2016). Implicaciones clínicas de los cambios del dsm-5 en psiquiatría infantil. Fortalezas y debilidades de los cambios. Revista Colombiana de Psiquiatría, 45(3), 201-213. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.08.001

Cárdenas Reyes, L. A. (2008). Historia de la psiquiatría. En C. Gómez-Restrepo, G. Hernández-Bayona, M. I. Jordán-Quintero, A. Rojas-Urrego, H. Santacruz Oleas y M. Uribe-Restrepo (eds.), Psiquiatría clínica: diagnostico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos (pp. 3-12). Editorial Médica Panamericana.

Cicchetti, D. y Toth, S. L. (2005). Child maltreatment. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 409-438. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.144029.

Clark, L. A., Cuthbert, B., Lewis-Fernández, R., Narrow, W. E. y Reed, G. M. (2017). Three approaches to understanding and classifying mental disorder: ICD-11, dsm-5, and the National Institute of Mental Health's Research Domain Criteria (RDoC). Psychological Science in the Public Interest: A Journal of the American Psychological Society, 18(2), 72-145. https://doi.org/10.1177/1529100617727266

Delgado-Reyes, A. C., Ocampo Parra, T. L. y Sánchez López, J. V. (2020). Realidad virtual: Evaluación e Intervención en el Trastorno del espectro autista. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 23(1), 369-399. https://www.medigraphic.com/pdfs/epsicologia/epi-2020/epi201r.pdf

Doernberg, E. y Hollander, E. (2016). Neurodevelopmental Disorders (ASD and ADHD): dsm-5, ICD-10, and ICD-11. CNS Spectrums, 21(4), 295-299. https://doi.org/10.1017/S1092852916000262

Echeburúa, E., Salaberría, K. y Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del dsm-5 desde la psicología clínica. Terapia Psicológica, 32(1) 65-74. https://scielo.conicyt.cl/pdf/terpsicol/v32n1/art07.pdf

Ferrari, P. (1997). Principaux courants, principaux modèles. En R. Misès y P. Grand (aut.), Parents et professionnels devant l’autisme. CTNERHI.

First, M. B., Reed, G. M., Hyman, S. E. y Saxena, S. (2015). The development of the ICD‐11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Mental and Behavioural Disorders. World Psychiatry, 14(1), 82-90. https://doi.org/10.1002/wps.20189

Frances, A. J. y Nardo, J. N. (2013). ICD-11 should not repeat the mistakes made by dsm-5. British Journal of Psychiatry, 203(1), 1-2. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.127647

García, J. (2010). Clasificación. En R. J. Toro Greiffenstein, L. E. Yepes Roldán y C. A. Palacio Acosta (eds.), Fundamentos de Medicina. Psiquiatría (pp. 56-62). Corporación para Investigaciones Biológicas. https://booksmedicos.org/fundamentos-de-medicina-psiquiatria-5a-edicion/

García Mesa, D., Delgado-Reyes, A. C. y Sánchez López, J. V. (2021). Calidad de vida y sobrecarga en cuidadores primarios de población infantil con Trastorno del Espectro Autista de la ciudad de Manizales. Cuadernos Hispanoamericanos De Psicología, 20(2). https://doi.org/10.18270/chps.v20i2.3666

Gómez Rivadeneira, A. (2015). Clasificación Internacional de enfermedades (cie): descifrando la cie-10 y esperando la cie-11. Investigaciones en Salud, 7(1) 66-73. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/SSA/cie10-cie11.pdf

González, A. (2010). Historia de la psiquiatría. En R. J. Toro Greiffenstein, L. E. Yepes Roldán y C. A. Palacio Acosta (eds.), Fundamentos de Medicina. Psiquiatría (pp. 1-7). Corporación para Investigaciones Biológicas. https://booksmedicos.org/fundamentos-de-medicina-psiquiatria-5a-edicion/

González-Morales, A. (2016). Las clasificaciones psiquiátricas actuales y su relación con el estatus científico de la psiquiatría. Norte de Salud Mental, 14(54), 11-19. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5401179

Holman, D. y Walker, A. (2020). Understanding unequal ageing: towards a synthesis of intersectionality and life course analyses. European journal of ageing, 18(2), 1-17. https://doi.org/10.1007/s10433-020-00582-7

Londoño, A. (2019) El síndrome de Asperger: entidad nosológica independiente o variante de los trastornos del espectro autista. Tempus Psicológico, 2 (1), 155-176. doi: 10.30554/tempuspsi.2.1.2567.2019

Lord, C., Elsabbagh, M., Baird, G. y Veenstra-Vanderweele, J. (2018). Autism spectrum disorder. The Lancet, 392(10146), 508-520. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31129-2

Molina, S. I. (2008). Clasificaciones psiquiátricas. En C. Gómez-Restrepo, G. Hernández-Bayona, M. I. Jordán-Quintero, A. Rojas-Urrego, H. Santacruz Oleas y M. Uribe-Restrepo (eds.), Psiquiatría clínica: diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos (pp. 170-174). Editorial Médica Panamericana. https://www.abebooks.com/book-search/isbn/9789588443010/

Organización Mundial de la Salud. (2008). Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud: resumen analítico del informe final. Génova: Comisión de la oms sobre los Determinantes Sociales de la Salud. https://apps.who.int/iris/handle/10665/69832

Reed, G. M. (2010). Toward ICD-11: Improving the clinical utility of WHO's International Classification of Mental Disorders. Professional Psychology: Research and Practice, 41(6), 457-464. https://doi.org/10.1037/a0021701

Reed, G. M., Anaya, C. y Evans, S. (2012). ¿Qué es la cie y por qué es importante para la psicología? International Journal of Clinical and Health Psychology, 12(3), 461-473. https://www.redalyc.org/pdf/337/33723713007.pdf

Reed, G. M., First, M. B., Kogan, C. S., Hyman, S. E., Gureje, O., Gaebel, W., Maj, M., Stein, D. J., Maercker, A., Tyrer, P., Claudino, A., Garralda, E., Salvador‐Carulla, L., Ray, R., Saunders, J. B., Dua, T., Poznyak, V., Medina‐Mora, M. E., Pike, K. M., Ayuso‐Mateos, J. L., … Saxena, S. (2019). Innovations and changes in the ICD‐11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry, 18, 3-19. https://doi.org/10.1002/wps.20611

Ribas, D. (1993). Un grito oscuro, el enigma de los niños autistas. Norma.

Sandín, B., Chorot, P. y Valiente, R. M. (2012). Transdiagnóstico: Nueva frontera en psicología clínica. Revista De Psicopatología Y Psicología Clínica, 17(3), 185-203. https://doi.org/10.5944/rppc.vol.17.num.3.2012.11839.

Silva, H. (2014). dsm-5: nueva clasificación de los trastornos mentales. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 52(1) 7-15. https://www.sonepsyn.cl/revneuro/enero_marzo_2014/Suplemento_2014_1_Neuro_Psiq.pdf

Solé-Arrondo, M. (2002). La clasificación internacional de los trastornos mentales y del comportamiento. Revista Cubana de Psicología, 19(3) 242-247. http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rcp/v19n3/08.pdf